注:带*的项为必填项！
您想报哪个班?(至少选一项)
聋儿机构班
聋儿家长培训班
人工耳蜗康复训练基地班 聋儿姓名
*
性 别
出生年月
* 格式（1998/12/31)
听力补偿方式 （必选填其一）
人工耳蜗: 开机时间
格式（1998/12/31)
助听器: 型号
配戴时间
格式（1998/12/31)
父亲姓名
母亲姓名
住宅和移动电话必填其一
住宅电话
必须是纯数字，例：01084828875
移动电话
必须是纯数字，例：13599999999
EMAIL：
例123@163.com
家庭住址
邮政编码
备注
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