一、申请

患者家长阅读《知情同意书》并签字后，填写《人工耳蜗捐赠申请表》，将患者及其家长的户口本和身份证复印件、家庭经济收入证明一同交当地残联，由当地残联负责对申请者家庭经济和教育能力进行评估和推荐，确保其能够长期接受术后康复训练。

二、初筛

各省项目工作组负责组织对本省患者进行初筛，将初筛合格者名单及相关材料报项目执行办公室；项目执行办公室将材料整理后提交康复指导组和医学指导组专家对上报筛查材料进行初筛确认。

（一）初筛评估 各省项目工作组指定筛查单位，按照方案中的“人工耳蜗适应证筛选标准”对申请者进行初筛检查。对当年在手术定点医院或各省指定的筛查单位进行检查的患者，可将检查结果直接报项目工作组，检查项目不全者予以补充。

检查内容包括：小儿行为测听或纯音测听、助听听阈测试、声导抗测试、听觉脑干诱发电位测试、耳声发射测试、颞骨薄层CT扫描、听觉言语能力评估、智力及社会生活能力测试。

（二）初筛上报 省项目工作组组织医院和康复系统专家按照人工耳蜗适应证评分指标说明对初筛结果进行初步评分，填写《人工耳蜗适应证评分表》和《人工耳蜗适应证患者推荐表》，并收齐以下材料一式两份统一上报项目执行办公室。除项目要求的定期上报外，项目省也可将省内检查符合标准的患者随时上报项目执行办公室。

上报材料如下（要求如实填写，不得空项）：

①《知情同意书》；②《人工耳蜗捐赠申请表》(附患者及其家长身份证、户口本复印件和家庭经济收入证明)；③《人工耳蜗适应证评分表》；④《人工耳蜗适应证患者推荐表》；⑤术前检查及评估报告单：小儿行为测听或纯音测听报告单；听觉脑干诱发电位测试报告单；耳声发射测试报告单；声导抗测试报告单；颞骨薄层CT扫描报告单；助听听阈测试报告单；听觉言语能力评估报告单；智力和社会生活能力测试报告单；⑥《申请捐赠情况汇总表》。

（三）初筛确认

项目执行办公室将初筛材料整理后，由康复指导组和医学指导组专家对上

报材料审核、确认，合格者进入复筛。

三、复筛

省项目工作组按照项目执行办公室回复，通知患者预交术后一年康复训练费，并到定点手术医院根据需要进行听力学及医学的再次评估。若发现该患者不符合植入条件，定点手术医院具有否决权，复筛结果由定点手术医院填写后报项目执行办公室。

四、审批与受赠

复筛合格者经最终批准后，手术医院组织受赠者家长签署《收取配套经费的知情同意书》和《人工耳蜗受赠患者登记表》后，通知受赠者交纳项目配套经费1.6万元到项目执行办公室指定帐号。项目执行办公室确认后，受赠者按照手术医院安排接受捐赠产品及植入手术。

附相应筛选材料（点击下载）：

1、知情同意书

2、人工耳蜗捐赠申请表

3、人工耳蜗适应证评分表

4、人工耳蜗适应证患者推荐表

5、听觉语言能力评估报告单

6、智力和社会生活能力测试报告单

7、申请捐赠汇总表