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填表说明
一、此表为“听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目申请专用表，用蓝色或黑色签字笔或钢笔填写。
二、申请人家长（监护人）应如实填写表中内容，并提供真实有效的材料。如使用虚假材料，一经发现将取消其申请资格。
三、表中所列各项要完整填写，如有缺项、漏项视为无效申请。
四、“家庭年人均收入”是指家庭成员一年中所有收入的总和（包括工资、奖金、兼职、打工、农作物等收入）除以家庭总人口。
五、家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定、签署意见并盖章的收入证明。
六、证件及检查报告单复印件需用A4纸张，要求字迹及图像清晰。
七、患者的各项检查报告单需提供原件和复印件各一份。
八、接收申请表人员必须对患者及家庭户口、身份证等复印件信息与原件进行核对，确认一致在申请表上签字。
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