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您好！
为深入全面了解民办聋儿康复教育服务机构建设现状，更有效地促进民办聋儿康复教育服务机构的健康发展。全国残疾人康复工作办公室聋儿康复协调组会同中国社会科学院社会学研究所科研人员一起合作开展本项调查。经认真研究，贵机构被确定为本次调查的主要对象之一，为此将占用您一些宝贵时间填写这份问卷。对您在本次问卷的回答内容我们将按有关规定严格保密，希望得到您的理解与配合。
本问卷请于2008年11月15日之前邮寄（传真）或电子邮件传递给相关负责人。
衷心感谢您的理解与支持！
二〇〇八年九月二十七日
填表说明：
1.请机构负责人或专人填写。
2.请用黑色或兰色签字笔填写。
3.请在您认为最符合本机构情况的选项编号上划“√”。
4.对于填空性问题，请您根据贵机构情况填入适当数值。
5.请您在填完问卷之后，再次确认是否有填错或遗漏的问题。
6.填写过程中如有疑问请随时与我们联系。
联系人：樊亚平 匡绍华 李敬
联系电话：010-84636070 13718292043
传真：010-84630519
电子邮箱：84630519@163.com
通讯地址：北京市朝阳区安外惠新里甲8号 中国聋儿康复研究中心全国工作处
邮政编码：100029
第一部分 机构基本信息
Q1：
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机构名称
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机构地址
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省 市 区 街道（乡）
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联系
方式
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固定电话
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手机/小灵通
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传真号
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法定代表人
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邮政编码
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邮箱地址
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机构网址
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成立时间
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年 月 日
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机构登记证号码
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Q2：您所在机构涉及的专业：听力语言残疾康复__________其他残疾康复（请注明）_______
Q3：您所在机构属于
1、民办非企业单位法人 2、社会团体法人 3、民办公助事业法人
4、个体工商户 5、企业法人 6、其他（请注明）____________
Q4：您所在机构是在下列哪个部门登记注册的？
1、工商行政管理部门 2、民政部门 3、未经任何部门审批或登记
Q5：您所在机构的登记管理机关级别
1、省级 2、地市级 3、区县级 4、其他（请注明）
Q6：您所在机构的业务主管部门
1、政府教育部门 2、政府卫生部门 3、政府科技部门 4、政府文化部门
5、政府劳动部门 6、政府民政部门 7、残疾人联合会 8、妇女联合会
9、其他（请注明）____________
Q7：您所在机构创立之初的注册资金是____________元
其中：注册资金来源比例是
1、公民个体，比例_______% 2、个人合伙，比例_______% 3、政府拨款（包括残联拨款），比例______% 4、国内外捐助，比例________% 5、其他（请注明），比例________%
第二部分 机构/组织各类人员情况
Q8：您所在机构的法定代表人
1、 年龄___________
2、 性别__________
3、文化程度__________
4、之前从事的专业工作是___________
5、从事康复工作时间___________
Q9：您所在机构员工总数：_________人。其中，专职 人，临时聘用 人。
其中 1、管理人员 专职________人、临时聘用_______人
2、康复教师 专职________人、临时聘用_______人
3、测听人员 专职________人、临时聘用_______人
4、助听器验配专职________人、临时聘用_______人
5、耳模制作 专职________人、临时聘用_______人
6、保育员 专职________人、临时聘用_______人
7、社会工作者专职________人、临时聘用_______人
8、工勤人员 专职________人、临时聘用_______人
9、其他（请注明）专职__________人、临时聘用 ______人
Q10：您所在机构专（兼）职人员年龄分布：
1、25岁以下 专职________人、临时聘用_______人
2、26—35岁 专职________人、临时聘用_______人
3、36—45岁 专职________人、临时聘用_______人
4、46—55 岁 专职________人、临时聘用_______人
5、56岁以上 专职________人、临时聘用_______人
Q11：您所在机构工作人员学历程度：
1、初中及以下 专职________人、临时聘用_______人
2、高中及中专 专职________人、临时聘用_______人
3、大专 专职________人、临时聘用_______人
4、大本 专职________人、临时聘用_______人
5、硕士/双学士 专职________人、临时聘用_______人
6、博士 专职________人、临时聘用_______人
Q12：您所在机构工作人员学历专业：
1、学前教育 专职________人、临时聘用_______人
2、特殊教育 专职________人、临时聘用_______人
3、幼儿教育 专职________人、临时聘用_______人
4、其他 专职________人、临时聘用_______人
Q13：您所在机构新进员工是否经过岗前培训
1、 没有培训
2、 一周以内的培训
3、 一周至一个月以内的培训
4、 一个月至三个月以内的培训
5、 三个月及以上的培训
Q14：您所在机构员工接受过以下哪些级别专业培训（可多选）
1、 国家级中心
2、 省级
3、 地市级
4、 县级
第三部分 机构/组织的经营状况
Q15：您所在机构近三年的经费收入是：
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经费收入
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2005年（元）
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2006年（元）
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2007年（元）
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总收入
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其中：自筹
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市残联补助
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区残联补助
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政府主管部门补助
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企业赞助
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服务性收入
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社会捐款
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其他收入
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Q16： 您所在机构近三年的经费支出是：
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经费支出
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2005年（元）
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2006年（元）
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2007年（元）
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总支出
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其中：工资（补贴和奖金）
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各类职工保险及社会福利
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办公费
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设备购置
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煤、电、水、气费
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房屋租赁、物业费
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维修费
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其他费用
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Q17：您所在机构员工月平均工资收入__________元
其中：管理人员：__________元
专业人员：__________元
工勤人员：__________元
Q18：您所在机构康复服务对象的收费标准：
1、全日服务方式：收费_________元/月
2、寄宿服务方式：收费________元/月
3、周托服务方式：收费________元/周
4、个别指导_______元/次
5、上门服务_______元/次
6、其他__________
Q19：您所在机构对康复服务对象有无减免费用 _________
平均每人减免比例_______%， 机构内共有______%的人享受减免
Q20：您所在机构目前的资产情况（截止到2007年12月31日）是： 单位：元
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固定资产
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流动资产
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长期投资（债券、股票等）
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无形资产
（企业品牌评估等）
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受托
代理资产
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其他
（请注明）：____________
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Q21：您所在机构目前是否负债，1、没有，2、负债：______元（截止到2007年12月31日）
第四部分 机构场馆场地
Q22：您所在机构的建筑规模情况：（单位：平方米）
A、总占地面积：______；其中：户外用地面积：_______
B、场馆建筑总面积：_______
其中：各类康复功能用房建筑面积：____；间数______；单一用途/多种用途（请划钩选择）
办公用房建筑面积：_______
康复服务对象住宿用房建筑面积：____________
员工宿舍（公寓）建筑面积____________
其他用房建筑面积：____________
C、您所在机构是否拥有所使用建筑的产权？
1、 全部拥有产权 2 、部分拥有产权 3、 未拥有产权
D、如果您所在机构未拥有（或部分拥有）所使用建筑的产权，那么：
1、 每年的租金是_______元；租期是_______年 2、 协议借用，没有租金
3、其他形式(请注明)_________
第五部分 机构组织管理
Q23：您所在机构是否有如下规范的管理措施：
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内容
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是
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否
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（1）是否有服务承诺
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（2）有否有规章制度
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（3）是否财务公开
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（4）是否公布年度报告
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（5）是否按时接受年检
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（6）档案资料是否健全
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（7）是否有独立的会计
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（8）机构员工是否有保险
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（9）是否制定有发展规划
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C、如果您所在机构设有董事会或理事会等内部管理机构，那么有没有制定董事会或理事会章程？
1、制定了 2、没有制定 （如有理事会章程的请在问卷后附上）
D、理事会或董事会成员是否是机构的出资人，是否参与机构分红？
1、是 2、否
第六部分 服务对象情况
Q24：您所在机构招收的残疾人总数_________人。
年龄分布：
1、3以下_________人
2、3—6岁_________人
3、7—12岁________人
4、12—18 岁_______人
5、18 岁以上_______人
Q25：您所在机构残疾人残疾状态分布情况
1、 听力残疾一级_______人
2、 听力残疾二级_______人
3、 听力残疾三级_______人
4、 听力残疾四级_______人
5、 言语残疾_______人
6、 多重残疾_______人
7、 其他残疾_______人
Q26：您所在机构是否提供以下服务方式（可多选）：
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内容
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有
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无
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（1）集体课
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（2）组别课
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（3）亲子班
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（4）言语矫治
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（5）个别训练
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（6）家长培训
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（7）全日制
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（8）寄宿制
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（9）周托制
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（10）白天送附近学校/幼儿园晚上专业辅导（学龄期）
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（11）职业培训
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（12）家庭辅导与随访
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（13）其他服务方式，请注明：
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Q27：您所在机构给予聋儿每天康复个别训练时间平均是：
1、20分钟/天 2、30分钟/天 3、40分钟/天 50分钟/天
6、1小时/天 7、其他，请注明__________
Q28：您所在机构到目前累计收训聋儿_______人
其中：进入幼儿园_______人
进入小学_______人
进入聋校_______人
回家训练_______人
其他_______人
Q29：您所在机构是否承担相关项目（可多选）
1、承担国家项目（彩票公益金项目、听力重建 启聪行动项目）
2、承担地方项目
3、社会慈善专项项目
4、没有承担任何项目
第七部分 其他问题
Q30：您所在机构是否拥有以下康复与教学设备
1、 听力检测设备_______
2、 耳模制作设备_______
3、 助听器验配设备_______
4、 常规保健设备_______
5、 康复用玩教具_______
6、 康复用电教设备_______
7、 康复用评估设备_______
8、 康复用教学设备_______
Q31：如果出台相关政策，您的优先选择是：
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排序
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（1）解决场所场地问题
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第（ ）位
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（2）场所租金支持
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第（ ）位
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（3）机构专业人员继续培养问题
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第（ ）位
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（4）机构业务交流与外出进修问题
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第（ ）位
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（5）解决非营利组织法人登记
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第（ ）位
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（6）其他，请注明
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第（ ）位
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Q32：您所在机构目前面临的问题，您的选择是：
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排序
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（1）干预太多
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第（ ）位
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（2）缺乏人才
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第（ ）位
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（3）缺乏资金
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第（ ）位
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（4）缺乏国家政策
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第（ ）位
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（5）缺乏社会支持
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第（ ）位
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（6）机构自身素质有待提高
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第（ ）位
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（7） 其他（请注明）_________________
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第（ ）位
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Q33：A、您所在机构2007年至今接待过国内各种组织来访人数是___人次；
B、您所在机构2007年至今接待过国外各种组织来访人数是___人次；
C、您所在机构历年来接待国内外各种组织、个人来访人数总计_____人次。
Q34:最近一年贵机构参加各类培训的状况（请注明参加了哪些地方组织的什么内容的培训，多少人次参加）
Q35:贵机构所在地地方政府，地方残联有无优惠扶持政策，如果有请注明政策名称与主要内容。
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