两个小孩

新生儿高胆红素血症对婴幼儿期听力及学龄前发育的影响

2020-03-16 15:50:36 来源: 中华耳科学杂志字体[ ]

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曾超军 林少莲 林昶


新生儿出生后体内血清总胆红素不断积聚,超过其代谢能力达到85μmol/L(5.0mg/dL)以上即可出现肉眼可见的黄疸。新生儿总胆红素水平正常为:3.4~20.5μmol/L,足月新生儿血清总胆红素超过220.6μmol/L(12.9mg/dL)、早产儿血清总胆红素水平超过255μmol/L(15.0mg/dL),称为新生儿高胆红素血症(neonatal hyperbilirubinemia,NH) [1]。约60%足月新生儿、80%早产儿可能会出现暂时性总胆红素增高,大多数为生理性,少数可能会影响患儿听力发育,甚至对听觉神经系统造成不可逆性损伤,留下永久性后遗症。高胆红素血症对婴幼儿听力的影响仍未明确。早期发现婴幼儿听力损失至关重要,如果能在3个月前确诊,并在6个月前干预,他们的认知和言语水平就会得到显著提高[2]。本文对福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科行听力检查的138例高胆红素血症患儿及产科正常足月出生的42例新生儿的听力及发育情况进行回顾性分析,旨在探讨新生儿高胆红素血症对婴幼儿期听力的影响,为高胆红素血症患儿的听力筛查及早期预防提供参考意见;同时分析新生儿高胆红素血症对学龄前发育的影响,为促进高胆红素血症患儿健康成长提供借鉴。


1 资料与方法

1.1 研究对象


将2012年8月至2016年11月出生后在福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科行听力检查的138例高胆红素血症患儿作为观察组,男76例,女62例,胎龄37~42周,平均(39.1±1.3)周,体重2.5~4.0Kg,平均(3.2±0.4)Kg,血清总胆红素水平:222.3~760.0μmol/L。目前血清总胆红素分度参考标准不一[3,4],本次研究根据纳入研究的138例高胆红素血症患儿血清总胆红素水平区间分布情况,分为轻度组(220.6~270.6μmol/L)41例,82耳;中度组(270.6~320.6μmol/L)49例,98耳;重度组(>320.6μmol/L)48例,96耳。其中将病例资料完整的117例患儿,根据治疗前血清胆红素维持时间,分为1天组(0<t≤24h)30例,60耳;2天组(24h<t≤48h)30例,60耳;3天组(48h<t≤72h)26例,52耳;4天组(t>72h)31例,62耳。95例患儿参与丹佛发育筛查量表问卷(DDST)调查,进行学龄前发育情况随访,其中轻度组28例,中度组35例,重度组32例。

随机选择同期福建医科大学附属第一医院产科正常足月出生的新生儿42例作为对照组,男19例,38耳;女23 例,46 耳,胎龄37~42 周,平均(38.7±1.0)周,体重2.5~4.0Kg,平均(3.3±0.5)Kg。所有新生儿均无先天性耳聋史、先天性耳畸形史;无宫内感染史、生后窒息史等。观察组和对照组新生儿的性别、胎龄、体重等差异均无统计学意义(P>0.05)。


1.2 研究方法

1.2.1 研究新生儿高胆红素血症对婴幼儿期(<6个月)听力的影响


观察组和对照组新生儿出生后第3天双耳行TEOAE听力筛查,筛查结果以“通过”或“未通过”表示。所有研究对象出生后3个月双耳行DPOAE、ABR、声阻抗检查,各项指标整体评估后结果以“听力正常”或“听力损失”表示。所有研究对象出生后6个月双耳复查DPOAE、ABR、声阻抗,各项指标整体评估后结果以“听力正常”或“听力损失”表示。

1.2.2 研究新生儿高胆红素血症对学龄前发育的影响

95例患儿参与DDST问卷调查,进行学龄前发育情况随访(随访时年龄4~6岁),各项指标整体评估后结果以“正常”、“可疑”或“异常”表示。

1.3 检查方法

耳声发射检查仪器为丹麦MADSEN公司型号Capella,其中新生儿听力初筛采用TEOAE,诊断性检查采用DPOAE。TEOAE检查参数设置如下:刺激声为短声,叠加80次/s,刺激声强度85 dB,信号叠加50-260次。DPOAE检查参数设置如下:刺激声为纯音,f2/f1=1.22,L1=65dB SPL,L2=55dBSPL。刺激声f2的频率点为500、750、1000、1500、2000、3000、4000、6000、和8000Hz。叠加次数32次。检查结果判断标准参照仪器标准:TEOAE波形呈现高幅度的正弦波,8个以上峰超过置信区间判定为通过;DPOAE标准为9个检测频率中有6个及以上频率点信噪比(S/N-ratio)>6dB判定为通过。ABR检查选用丹麦Interacoustics 国际听力仪器有限公司制造的Ecipse分析仪,刺激声为交替极性短音,脉宽0.1ms,起始强度80dB nHL,刺激重复率为11.1 次/秒,分析时间10.0ms,叠加1024 次。80dBnHL强度下波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或不能清晰辨认者,起始强度改为98dB nHL。疑为重度以上听力损失者,观察声诱发短潜伏期负反应(acousticallyevoked short latency negative response, ASNR)。ABR检查中V波反应阈值≤30dBnHL为正常。

声阻抗检查选用美国GSI听力设备有限公司制造的TympStar中耳分型仪Ⅱ型,采用1000Hz探测音完成鼓室导抗图测试,可同时联合226Hz探测音测试,提高准确率。探测音声测试起始压力为+200daPa,终止压力-400daPa,压力变化速度为50daPa/s。声阻抗检查中鼓室曲线A型、鼓室压力±200dapa、声顺值0.3-1.6ml、耳道容积0.5-1.0ml 为正常。

DDST问卷调查表[5]由104个项目组成,分四个能区:大运动能区、精细动作-适应能区、言语能区、个人-社交能区,能充分反应被检查者发育情况。筛查结果分异常:2个或更多区有2项或更多迟缓项目,1个区有2个或更多项目迟缓,加上1个或多区有1个迟缓和同区年龄线项目都未通过;可疑:1个区有2项或更多迟缓,1个或更多区有1个迟缓和同区年龄线项目都未通过;正常:无上述现象。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,运用卡方检验及Bonferroni法较正对各组数据进行比较分析,P<0.05认为差异有统计学意义。


2 结果

2.1 血清不同浓度高胆红素对婴幼儿期听力的影响

出生后第3天听力对比:轻、中度组与对照组无显著差异,重度组与对照组有显著差异。出生后3个月听力对比:轻、中度组与对照组无显著差异,重度组与对照组有显著差异。出生后6个月听力对比:轻、中度组与对照组无显著差异,重度组与对照组有显著差异。详见表1。



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2.2 新生儿出生后不同检测时间听力对比

出生后第3天、出生后3个月、出生后6个月听力对比:轻度组无显著差异,中度组无显著差异,重度组有显著差异。详见表2。


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2.3 治疗前不同血清高胆红素维持时间对婴幼儿期听力的影响

1天、2天、3天、4天组婴幼儿期听力对比:出生后第3天无显著差异,出生后3个月无显著差异,出生后6个月无显著差异。详见表3。

2.4 血清不同浓度高胆红素对学龄前发育的影响

学龄前发育随访结果(正常与异常)对比,轻度组与中度组无显著差异,轻度组与重度组有显著差异,中度组与重度组有显著差异。详见表4。


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3 讨论

婴幼儿时期是听力形成及言语学习的最重要时期,此阶段的听功能障碍将会严重影响语言功能和智力的发育,导致将来社会交流的缺陷,因而婴幼儿听力检查有着不可低估的意义[6]。新生儿高胆红素血症作为新生儿期常见的疾病,可能导致一系列并发症,包括心肌损害、肝肾受损、免疫功能低下、神经系统障碍等,其中最严重的并发症为胆红素脑病,胆红素在体内不断累积,未结合胆红素透过血-脑屏障,可造成中枢神经系统及听觉系统功能障碍,如不积极干预,就会出现严重的神经系统症状,造成永久性的损害。高胆红素血症成为引起小儿听觉损伤的重要病因之一[7],Smiechura[8]等报导60%严重高胆红素血症患儿伴有听力损伤,Saluja[9]等报导46%胆红素脑病及需要换血治疗的患儿存在听力障碍。

随着研究的不断深入,近年研究调查中又有新发现。Amin[10]等早期在研究早产儿高胆红素血症与语言障碍关系中就指出,不同高胆红素血症水平与早产儿的语言延迟无关,高胆红素峰值与语言发展之间没有任何联系。Wickremasinghe[11]等认为患儿体内血清胆红素水平只有超过输血治疗阈值,才会产生感音神经性聋,而低水平的血清胆红素引起感音神经性聋的风险非常低。Corujo-Santana[12]等通过分析796例患有高胆红素血症的新生儿,发现伴有感音神经性聋的患儿血清间接胆红素水平均未超过20mg/dL。所以高胆红素血症对婴幼儿听力及发育的影响还在进一步探索和完善,2018年国际耳鼻喉科学会联合会(IFOS)[13]发布了儿童听力损失评估共识指出,出生后听力筛查未通过的新生儿,应在3个月内应进行全面的听力诊断及相关医学评估;对确诊听力损失的婴幼儿,应在6个月以内尽早助听干预,并进行专业化的听觉言语康复训练。

本研究借助福建省听力筛查诊断中心,依据国家婴幼儿听力损失诊断与干预指南[14],对新生儿出生后3天行TEOAE筛查,出生后3个月、6个月行DPOAE、ABR、声阻抗检查。TEOAE 具有操作简单、无创、安全、迅速,对环境要求不高等特点,是新生儿听力筛查的首选方法。它主要反应耳蜗功能,但单纯用TEOAE检测可能漏诊中枢神经系统疾病所致的听力障碍。ABR可反映耳蜗、听神经和脑干听觉通路的功能,声阻抗已广泛应用于中耳功能的检查,即在排除中耳结构异常的同时,能有效的提高听力障碍的检测能力。本研究同时采用DDST量表对患儿进行随访,观察新生儿高胆红素血症对学龄前发育的影响。

本研究针对观察组138例高胆红素血症患儿和对照组42例足月产正常出生新生儿,各组生后第3天、出生后3个月、出生后6个月听力检测结果分别进行对比分析,轻、中度组与对照组结果无显著差异,重度组与对照组结果有显著差异,说明轻、中度胆红素水平并未对婴幼儿期听力造成明显影响,重度胆红素水平可对婴幼儿期听力造成影响。同时将各组出生后第3天、出生后3个月、出生后6个月三次检测结果进行对比,轻、中度组结果无显著差异,重度组三次检测结果有显著差异,说明轻、中度组患儿婴幼儿期听力变化不明显,重度组患儿婴幼儿期听力变化明显。Sharma[15]等研究发现血清胆红素>18 mg/dL的足月新生儿中约60%有听力学改变,但这些变化大部分在积极治疗后恢复正常。Saluja[9]等认为对于有严重黄疸的新生儿,无论是否有临床表现,都应常规进行综合听觉评估。考虑神经发育未完善可能,轻、中度高胆红素血症患儿若出生后听力筛查未通过,可选择出生后6个月进行诊断性听力检查即可,重度高胆红素血症患儿需加强听力监测,按规定时间进行全面听力检测,做到早期发现,早期诊断。

通过对比治疗前血清高胆红素不同维持时间组间听力检测结果,各组间结果无显著差异,说明治疗前血清高胆红素维持时间长短对患儿婴幼儿期听力造成影响无明显差别。所以对于重度高胆红素血症患儿,及时降低血清胆红素浓度是关键,同时需进行规范的听力复查,为后期综合治疗提供听力学参考。

DDST问卷是一种适用于6岁以下儿童的国际标准化儿童发育筛查量表,通过问卷调查甚至可筛查临床无症状但可能存在发育问题的患儿,及时评估患儿的神经、言语、智力等发育情况。为探索高胆红素血症对患儿学龄前发育的影响,本研究对不同浓度高胆红素血症患儿通过DDST问卷调查,进行学龄前发育情况随访,结果显示重度组与轻、中度组结果比较有显著差异,即重度胆红素可明显影响患儿的发育。Çelik[16]等认为除了对所有新生儿进行听力检查外,还应确定有危险因素的婴儿,应通过反复听力测试和听力检查听力缺陷,以确保婴儿的社会、情感、认知和语言发展。《美国听力学会儿童听力筛查指南》中再次强调,从婴儿期到青少年期都应开展听力检查[17],即使对新生儿期通过了听力筛查的婴幼儿也应重视后期随访[18]。所以我们认为对于重度胆红素患儿若最终被诊断为感音神经性聋,将对儿童未来的教育、认知等发展造成深远的影响,需及时进行干预治疗,并进行长期听力及发育监测,以免对后期发育造成不可逆性损伤。

综上,治疗前血清高胆红素维持时间长短,未对婴幼儿期听力造成影响。轻、中度高胆红素血症对婴幼儿期及学龄前发育无明显影响,若出生后听力筛查未通过,可在出生后6个月行听力复查。重度高胆红素血症对婴幼儿期听力及学龄前发育有影响,若出生后听力筛查未通过,需加强听力监测,并对出生后6个月确诊为感音神经性聋的患儿,甚至可联合基因筛查[19],及时进行科学干预并加强随访。


[责任编辑: 郭勇]